메디칼타임즈=최선 기자미국 소화기협회(AGA)가 위식도역류질환(GERD)에 대한 양성자펌프 억제제(proton pump inhibitor, PPI) 처방 용법을 구체화했다.실제 GERD 환자 중 PPI 처방을 통해 효과를 보는 환자는 절반에 그쳐 개인화된 처방 및 치료 접근 방식이 필요하다는 판단에 따른 것이다.19일 의학계에 따르면 미국 소화기협회가 전문가 검토를 통해 마련한 GERD 환자용 PPI 제제 용례 지침이 내달 AGA 임상 실습 업데이트에 게재될 예정이다(doi.org/10.1016/j.cgh.2022.01.025).위산이 식도 내로 역류해 속쓰림 및 신물, 신트림 등의 증상을 유발하는 GERD는 식도에 조직 손상을 일으켜 형태학적 변화를 초래한다. 보통 위산 분비 억제 효과를 지닌 PPI를 처방하는데 환자의 절반 정도는 효과를 보지 못하는 것으로 알려졌다.AGA는 총 14개 항목에 걸쳐 PPI 제제 용법을 구체화했다.먼저 임상의는 문제가 되는 속쓰림, 역류 및/또는 비심장성 흉통을 나타내는 환자에게 4~8주간의 단일 용량 PPI 요법을 시험적으로 제공해야 한다.AGA , GERD 관련전문가 합의문 중 일부반응이 부적절할 경우 1일 2회로 증량하거나 1일 1회 보다 효과적인 산 억제제로 전환할 수 있다. 적절한 반응이 있을 때 PPI는 가장 낮은 유효 용량으로 줄여야 한다.만일 GERD이 불확실한 환자에 PPI 요법을 계속해야 하는 경우, 투약 후 12개월 이내에 적절성과 용량을 평가하고 PPI 요법에 대한 장기간 무선 역류 모니터링과 함께 내시경을 시행해 장기간 PPI 요법의 적절성 여부를 확인해야 한다.성가신 속쓰림, 역류 및/또는 비심장성 흉통 발생 등 PPI에 적절하게 반응하지 않거나 관련 증상이 존재할 때 내시경 검사를 시행해야 하며, 미란성 역류 질환(LA 분류상 B 이상) 또는 바렛식도에 긴 분절(≥3cm)이 없는 경우 GERD 표현형을 지정하거나 GERD 질환이 아닌 것을 배제하기 위해 96시간 이상 장기간 무선 pH 모니터링을 수행해야한다.내시경을 통한 GERD 증상 평가에는 미란성 식도염 검사(LA 분류에 따라 등급 분류), 횡격막 열공, 축방향 열공 탈장 길이 및 바렛식도 검사(프라하 분류에 따라 등급 분류)가 포함된다.식도 외 독립적인 증상이 있고 역류가 의심되는 환자에서는 약물에 대한 객관적 역류 검사를 시행해야 한다.이는 경험적 PPI 시험보다 선호된다.GERD가 입증된 환자의 경우 치료에도 불구하고 식도 관련 증상이 지속되면 PPI에 대한 이동 24시간 pH 임피던스 모니터링을 고려해야 한다. 또 GERD 표현형에서 보조 약물 요법을 개인에 따라 구분해야 사용해야 한다. 보조제로는 돌발성 증상에 대한 알지네이트 제산제, 야간 증상에 대한 야간 H2 수용체 길항제, 역류 또는 트림 증상에 대한 바클로펜, 위운동 장에 대한 위장운동촉진제가 포함된다.임상의는 기능적 속쓰림 또는 식도 과민성 역류 과민증 및/또는 행동 장애와 관련된 역류 질환이 있는 환자에서 최면 요법, 인지 행동 요법, 횡격막 호흡 및 이완 전략을 위해 약리학적 신경 조절 및/또는 행동 치료사에게 의뢰해야 한다.GERD 진단 환자의 경우 위저추벽성형술 및 자력 (식도)괄약근 증강술이 효과적인 수술 옵션이며, 신중하게 선택된 환자에서는 절개 없는 경구 위저추벽성형술이 효과적인 내시경 옵션이다.GERD 진단을 받은 비만 환자에서 루와이 위 우회술은 효과적인 1차 항-역류 중재술이고 비만이 아닌 환자에서도 치료 옵션으로 고려할 수 있는 반면, 위소매절제술은 GERD를 악화시킬 가능성이 있어 주의가 필요하다.

메디칼타임즈=최선 기자 식도염, 위염, 알레르기 등을 개선하기 위한 목적으로 민간 차원의 프로바이오틱스 복용이 늘어나자 전문학회가 제동을 걸고 나섰다. C.디피실(Clostridium difficile) 감염 및 크론병, 궤양성 대장병 등에 프로바이오틱스 처방을 권고하지 않은 미국소화기협회(AGA)와 같은 선상에서 미국소화기학회(ACG) 역시 유산균 사용에 보수적인 입장으로 선회했다. 이달 ACG는 C.디피실 감염 에 대한 치료 가이드라인을 개정하고 프로바이오틱스, 분변 이식 등 내장 질환과 관련해 활용되는 유산균 요법에 대해 지침을 제시했다(doi: 10.14309/ajg.0000000000001278). 미국소화기학회는 C.디피실 감염 치료에 대한 가이드라인을 개정하고 프로바이오틱스 항목을 신설, 지침을 제시했다. 최근 수년간 학계는 장내 세균의 균형 및 불균형이 각종 질환 유발에 상관성이 있다는 사실에 주목해 왔다. 유산균 등을 활용해 질환 개선 및 치료 가능성을 확인한 연구들이 속속 등장하고 있지만 아직 확실한 정설로 자리잡진 못한 상황. ACG는 2013년 지침을 8년만에 개정, 최근 부상한 유산균 요법에 대해 근거 유무를 따져 보다 엄격한 잣대를 들이댔다. 지침은 예방, 진단, 치료, 재발 방지 및 C.디피실 감염 관리(CDI)에 걸쳐 23가지 권고사항을 포함하고 있다. 가장 큰 변화는 프로바오틱스와 분변 이식술(Fecal microbiota transplantation, FMT) 항목을 신설했다는 점이다. 먼저 ACG는 항생제에 내성이 있는 중증 및 급성 CDI 환자에 대해 분변 이식술을 권고했다. 증거의 질 낮은 것으로 평가되지만 FMT는 개선된 치료율을 넘어 CDI와 관련된 결장 절제술과 패혈증 발병률이 감소할 수 있으며, 중증 환자에서 생존 혜택을 제공할 수 있다는 점을 들어 이를 강력 권고(Strong)했다. 반면 프로바이오틱스는 항생제 치료를 받는 환자의 CDI 예방과 재발 예방을 위한 용도로는 복용하지 말라고 권고했다. ACG는 "프로바이오틱스는 미국 FDA가 약물에 대해 요구하는 엄격한 기준과 달리 '장 건강을 개선한다'는 막연한 주장과 함께 건강보조식품으로 판매되고 있다"며 "제조업체는 특정 적응증을 지원하기 위해 임상시험을 실시할 동기가 거의 없다"고 밝혔다. 이어 "프로바이오틱스는 무해하다는 주장 역시 중환자의 프로바이오틱스 혈류 감염 사례 등으로 도전받는 상황"이라며 "이는 면역항암제 투약 환자와 심장질환자, 정맥 카테터 사용 환자에 주의해야 한다는 권고로 이어졌다"고 지적했다. 특히 CDI와 관련해 프로바이오틱스의 고품질 임상시험 데이터가 희박하고 항생제 관련 설사 예방 효과를 평가한 연구마저 2차 분석에서 나온 결과여서, 권고할 만한 증거를 찾지 못했다는 것이 학회 측 판단. AGA에 이어 ACG도 무분별한 유산균 사용에 제동을 걸면서 국내 치료 지침에서도 변화를 야기할지 관심사다. 고성준 서울대병원 소화기내과 교수는 "프로바이오틱스의 효과 및 안전성에 대해선 학계가 검증하는 단계로 볼 수 있다"며 "대학병원이나 전문과목 등에 따라 프로바이오틱스를 적극 활용하거나 아예 쓰지 않는 등 국내에서도 딱히 경향성이랄 건 없다"고 말했다. 그는 "학술적인 근거가 정립돼 있지 않다보니 일부분 효과에 중점을 두고 사용하기도 하지만 이는 어디까지나 시도의 성격이 강하다"며 "특히 성인에서는 효과 근거가 미약해 보험 적용이 어렵다"고 설명했다. 그는 "대장 내 미생물 생태계를 뜻하는 마이크로바이옴이 질병 유발이나 증상 개선에 효과가 있을 수 있다는 연구가 나오고 있지만 엄밀히 말하면 장내 환경은 세균뿐 아니라 대사물까지 다양하게 관여한다"며 "따라서 장내 미생물 하나만을 가지고 왜 분변 이식술은 권고하면서 프로바이오틱스는 권고하지 않냐고 따지기는 힘들다"고 지적했다. 이어 "실제로 분변 이식술은 국내에서도 연구가 활발히 진행되고 있다"며 "코로나19 영향으로 다소 침체되기는 했지만 신의료기술로 인정받아 효과를 확인하기 위한 다양한 시도가 이뤄지고 있다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=최선 기자 의약학술 분야를 취재하면서 숫자를 재확인하는 버릇이 생겼다. 임상 논문에서 숫자로 환원된 통계/지표가 실제로 '객관적인 의미'를 담보하는지 아리송할 때가 많기 때문이다. 임상이 진행된 후 결과는 수치, 지표로 환원된다. 문제는 자의적인 해석 및 가중치 부여에 따라 현상을 달라 보이게 할 수 있다는 것. 눈에 보이는 '숫자=객관적 의미'로 해석하긴 어렵다는 뜻이다. 예상치에 미달하는 경우 사망률, 입원률과 같은 임상 지표를 꺼내는 대신 슬그머니 바이오마커(몸 안의 상태 변화를 측정, 평가하는 생화학적 지표)의 변화를 서두에 올린다든지, 드라마틱한 지표 변화를 보여주기 위해 비교 대상이나 기간을 조정하는 일도 생긴다. 잣대를 이리저리 돌리다보면 소위 '얻어걸리는' 변화가 한번쯤은 눈에 띄기 마련이다. 의약품의 효능/안전성을 담보하는 임상 중에는 종종 '불량 연구'가 섞여있다는 걸 부정하긴 힘들다. 이미 허가된 의약품에 대한 추가 임상, 허가를 위해 진행되는 신약 임상에서도 잡음이 생기는 마당에 하물며 일반약과 건강기능식품은 어떨지, 우려감이 먼저 든다고 하면 과한 걸까. 올해 초 보건당국은 해외에서 건강기능식품(건기식)이지만 국내에서 의약품으로 분류된 5개 품목에 대해 재평가를 예고했다. 많게는 연간 수백억원의 처방액을 기록한 약제들에 대해 그에 걸맞는 실제 효과가 있는지 따져보는 건, 늦었지만 환영할 일이다. 효과/안전성이 담보되지 않는 의약품은 '약'의 지위를 내려놓는 게 순리다. 재평가 과정에서의 적응증 삭제, 축소 사례 등을 볼 때 과거 조악한 엉터리 임상이 '근거'로 둔갑한 사례가 종종 있었다는 건 공공연한 비밀이다. 문제는 재평가 이후다. 전문약이 일반약으로, 혹은 건기식으로 강등된다고 해도 무분별한 복용/소비 패턴이 지속될 수 있다는 것. 그만큼 건기식이 사람들의 인식 속에 의약품의 지위로 각인이 돼 있다는 말이다. 최근 오메가3의 심혈관계 보호 효과를 둘러싼 '무용성' 연구 결과를 수차례 기사화한 후 이같은 우려는 확신으로 바뀌었다. 논란에 아랑곳없이 TV 홈쇼핑에선 여전히 다양한 근거를 내세운 오메가3가 불티나게 팔리는 광경을 목격했기 때문이다. 제시된 근거의 합리성을 평가하기 어려운 대중들에게 '임상에서 증명'과 같은 단어는 객관적인 효과로 호도될 가능성이 높다. 오메가3는 한 예다. 다양한 건기식이 '~개선에 도움을 줄 수 있음'과 같은 문구로 소비자를 현혹한다. 언어는 사고를 지배한다. 소비자의 눈에 비친 '건강'과 '기능'이라는 단어는 식품을 의약품의 지위로 올려놓는 마법을 부린다. 각종 임상 논문에서 발췌한 수치, 통계 자료로 무장한 건기식은 소비자들이 거부해야 할 마땅한 이유를 찾는게 더 어렵다. 그런 의미에서 일반인들과의 교류 접점 찾기에 나선 의학학술단체의 역할이 무엇보다 중요하다는 판단이다. 미국소화기협회가 대장염, 크론병 등에 프로바이오틱스의 무분별한 복용 중단을 권고한 것처럼 학회들이 나서 분명한 선을 그어줄 필요가 있다. 건기식을 두고 "굳이 안 쓰는 것보다는 낫지 않겠냐"는 인식도 의료진 사이에 널리 퍼져있는 게 사실. 건기식과 관련해 최근 인터뷰한 대학병원 모 교수는 학회들의 '애매한 입장'이 환자의 주머니를 가볍게 하는데 일조하고 있다고 지적했다. 학회들이 먼저 각종 건기식 복용에 대해 명확한 지침을 제시했더라면 지금과 같은 만병통치약과 같은 인식이 퍼지지는 않았을 것이라는 지적이다. 식품이 식품의 지위를, 의약품이 의약품의 지위를 가지는 것이 건강한 사회가 아닐까. 매년 건기식의 과장, 과대 광고 적발 사례가 수백, 수천 건에 달한다. 한번쯤은 그런 과장에 속았는지 돌아볼 필요가 있다. 맹신은 독이다.

메디칼타임즈=황병우 기자 염증성 장질환은 JAK 억제제를 비롯해 인터루킨 억제제, 항인테그린제제 등 치료제가 늘어나면서 치료옵션이 점차 확장되고 있다. 특히, 과거 궤양성 대장염이 백인종에서 더 흔히 발생하는 질환이었다면 식생활의 서구화 등의 요인으로 국내에서도 궤양성 대장염 환자가 늘어나는 추세다. 다만, 아직 궤양성 대장염의 발병 원인 및 증가 원인은 명확하지는 않아 치료옵션에 발 맞춰 치료환경이나 목표도 지속적으로 강화되는 상황. 예병덕 교수. 메디칼타임즈는 서울아산병원 소화기내과 예병덕 교수를 만나 국내 궤양성 대장염 질환과 치료환경에 대한 이야기를 들어봤다. 국내 궤양성 대장염 환자는 지역별 편차가 있지만 꾸준한 증가세에 있으며, 20대부터 40대의 환자가 절반가량을 차지하는 특징이 있다는 게 예 교수의 설명. 특히, 국내 궤양성 대장염 환자의 증가로 인해 질병 부담률도 함께 늘어나 2016년 대비 2020년 궤양성 대장염으로 인한 국민건강보험 요양급여비용 총액이 86.2% 증가한 상태다. 환자군의 증가에 발맞춰 치료제도 최근 JAK 억제제, 항인테그린제제, 인터루킨 억제제 등 생물학제제 및 소분자물질이 도입되면서 패러다임이 변화되는 모습. 예 교수는 "생물학제제의 경우는 대표적으로 TNF 억제제가 가장 오래 전부터 사용돼 왔다"며 "또 다른 기전으로 작용하는 항인테그린제제와 인터루킨 억제제 그리고 경구용 소분자물질로는 JAK 억제제가 있다"고 말했다. 이 중 최근에는 경구용 JAK 억제제가 먹는 약이라는 특장점을 앞세워 지속적인 처방 성장세를 보이는 상황. 이와 관련해 예 교수는 경구복용이라는 강점을 인정하면서도 장기적인 데이터 확보가 필요하다는 점을 강조했다. 예 교수 "JAK 억제제는 경구제로 복용이 간편하고 보관 역시 주사제 대비 용이하다는 장점이 있다"며 "이는 병원에서 장시간을 보내기 어려운 바쁜 학생과 직장인 환자들에게 좋은 치료옵션이 될 수 있다"고 말했다. 그는 이어 "JAK 억제제는 소분자 의약품인 만큼 면역원성으로 인해 발생하는 효과 감소와 같은 단점에서 자유롭다"며 "다만 새롭게 등장한 약제인 만큼 장기적인 효과 및 안전성에 대한 데이터 확보가 더 필요하다"고 언급했다. 즉, JAK 억제제가 기존 생물학제제에 반응이 없던 환자들에게 새로운 치료옵션으로 활용될 수 있지만 생물학제제 주사제가 오랜 기간 안정성을 검증했다는 점도 치료제 선택 시 고려가 필요하다는 의미. 예 교수는 "생물학제제 주사제가 오랜 기간 치료제로 사용돼 장기적인 효과 및 안전성이 어느 정도 입증됐다"며 "또 다양한 기전의 약제가 개발돼 의료진에게 상대적으로 처방이 익숙하다는 점도 장점"이라고 전했다. 각 치료제의 장단점과 별개로 의료진 입장에서 선택할 수 있는 치료옵션이 늘어난다는 점은 환영할 만한 내용. 예 교수는 치료제의 증가로 옵션이 늘어나면서 불편감을 줄이던 과거의 치료목표에서 삶의 질 유지로 강화되고 있다는 점을 강조했다. 그는 "과거에는 절박증 등의 증상이 없어지고 복통이나 다른 불편감이 없는 생활을 유지하는 것이 치료목표였다"며 "최근에는 증상의 소실 뿐 아니라 대장 점막 치유를 통해 질병의 진행을 방지하고 삶의 질을 지속적으로 유지하는 것으로 치료목표가 바뀌었다"고 설명했다. 이 같은 치료목표 달성을 위해 강점을 발휘하는 것이 환자의 복약순응도를 높일 수 있는 경구용 약제. 일반적으로 궤양성 대장염은 지속적으로 오랜 기간 약물을 투여하는 특징이 있어 환자들의 약물 순응도가 중요한데 이 과정에서 주사제보다 경구를 통한 투여가 유리할 수 있다는 판단이다. "경구제 강점 앞세운 젤잔즈 시장 안착 순항" 특히, 2년 전 국내 궤양성 대장염 치료제로 등장한 젤잔즈 역시 경구라는 장점을 바탕으로 현장에 안착하는 모양새. 예 교수는 "미국소화기협회(ACG)나 대한장연구학회(KASID) 가이드라인을 바탕으로 현재 국내에서도 젤잔즈를 임상 현장에 점차 널리 사용하고, 효과와 안정성 등을 분석 중"이라며 "환자친화적인 경구제 옵션인 젤잔즈는 효과적인 치료옵션으로 자리 잡고 있는 것으로 본다"고 밝혔다. 여기서 한 가지 걸림돌은 JAK억제제 계열약 일부에서 약물 용량과 관련해 부작용 이슈가 발생했다는 점. 지난 2019년 미 식품의약국(FDA)의 시판 후 의무 조사에 따르면 하나 이상의 심혈관 질환에 대한 잠재 위험인자를 보유한 류마티스 관절염 환자군에서 젤잔즈 10mg 1일 2회 투여 이후 폐색전증 발병 위험이 증가한다는 관찰 결과가 발표된 바 있다. 이후 폐색전증 발병 위험이 높은 궤양성 대장염 환자에 대해서는 젤잔즈 10mg 1일 2회 용량을 처방하지 말 것이 권고된 상태. 이로 인해 국내에서도 논의를 통해 혈전증 위험요인에 대한 평가와 주의 사항이 반영됐다. 예 교수는 "궤양성 대장염 환자에게 젤잔즈 10mg 1일 2회로 유도요법을 고려하기 전, 혈전증의 위험의 면밀한 평가가 필요하다" 며 "젤잔즈의 혈전증 위험은 류마티스 관절염 환자를 대상으로 한 시판 후 조사에서 관찰된 현상으로 궤양성 대장염 환자에서는 아직 관찰되지 않았다"고 말했다. 결국 궤양성 대장염 환자는 류마티스 관절염 환자와 비교할 때 상대적으로 연령이 낮고, 혈전증의 위험이 높은 환자의 분율도 더 낮을 것이라는 게 그의 의견이다. 이와 별개로 JAK 억제제는 크론병 등 염증성 장질환의 치료 분야에 진입을 시도하고 있는 상황. 예 교수는 향후 궤양성 대장염 혹은 염증성 장질환 치료 시장에서 JAK 억제제의 위치를 어떻게 보고 있을까? 그는 장기적 관점에서 효과적인 치료옵션의 안착을 전망했다. 예 교수는 "현재 궤양성 대장염의 치료에 있어 JAK 억제제는 서서히 존재감을 키우고 있다"며 "크론병에서도 JAK 억제제가 2상 임상에서 효능과 안전성을 입증해 향후 염증성 장질환 치료 시장에서 효과적인 치료옵션 중 하나가 될 것으로 전망한다"고 강조했다. 끝으로 예 교수는 "궤양성 대장염이 악화되는 가장 중요한 요인이 약제를 꾸준히 사용하지 않는 것"이라며 "증상 유무에 관계없이 꾸준히 약제를 사용하고, 약속된 일정에 병원을 방문해 내시경 검사를 포함한 정기적인 모니터링을 받도록 당부한다"고 덧붙였다.